Consejo Nacional de Salud Pública, A. C.

Solicitud de Aval


Actividad

Congresos
Jornada
Curso / Seminario
Taller
Simposio
Foro Académico
Medios electrónicos
Otro:

Actividad extra dentro del evento:

No aplica
Jornada
Curso / Seminario
Taller
Simposio
Foro Académico
Medios electrónicos
Otro:

Titular(es) / Responsable(s) de la actividad
Nombre
Cargo
Teléfono 1
Correo 1
Teléfono 2
Correo 2

Fecha y hora
Número de horas académicas de la actividad:

Fecha de inicio:

Fecha de finalización:

Actividad
Lugar donde se realizará:
Estado:

Ciudad:

Sede:
Nombre del lugar - Hotel o Salón
Dirección completa:

Especialidad(es) en las que se enfoca el evento:

Otra:
Entidad promotora del evento
Nombre:

Domicilio:

Ciudad:

C.P.

Teléfono:

e-mail:

Área organizadora:

Encargado:

Carácter de la institución:

Pública
Privada
Asociación civil

Perfil pedagógico de la actividad
Objetivos:

Ponentes
Nombre:

Médico especialista:

Sí    No


Especialidad / Subespecialidad:
Certificación vigente ante su Consejo:

Sí    No

Folio de certificado:

Términos y condiciones

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Solicutud de Aval
Esta se deberá de llenar, firmar y enviar al correo contacto@cnsaludpublica.com.mx

Requisitos para Aval Académico del CNSP
Esta se deberá de llenar, firmar y enviar al correo contacto@cnsaludpublica.com.mx

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